La BBC ha descubierto que es posible que se hayan evitado las muertes de al menos 56 bebés y dos madres en un fideicomiso del NHS durante los últimos cinco años.
Las dos unidades de maternidad del NHS Trust de los Hospitales Universitarios de Leeds (LTH) están calificadas como “buenas” por el regulador sanitario de Inglaterra, pero dos denunciantes le han dicho a la BBC que creen que las unidades no son seguras.
Datos separados muestran que Leeds tiene la tasa de mortalidad neonatal más alta del Reino Unido.
Los afligidos padres dicen que les preocupa que el director ejecutivo del fideicomiso durante el período en que ocurrieron la mayoría de las muertes ahora esté al frente del regulador, diciendo que esto podría afectar su independencia en la investigación de LTH Trust.
En un comunicado, el fideicomiso le dijo a la BBC que la gran mayoría de los nacimientos en Leeds fueron seguros y que, afortunadamente, las muertes de madres y bebés eran muy raras.
Añadió que Leeds atiende a un mayor volumen de bebés con enfermedades complejas, ya que es uno de los “puñados centros especializados” del Reino Unido.
Las unidades de maternidad del fideicomiso se encuentran en Leeds General Infirmary y St James’s University Hospital.
Las familias describen una cultura de “marcar casillas” y “esperar y ver” en el fideicomiso, además de una falta de atención compasiva.
La denunciante Lisa Elliott, que trabajó en los dos sitios en 2023, se hizo eco de esta afirmación. Al describir la atención como “espantosa”, destacó la falta de escucha a los pacientes. “Ahí es cuando ocurren los desastres, y muchos de ellos pueden evitarse”, afirmó.
Las familias piden una revisión independiente de LTH Trust para garantizar que se identifiquen los problemas y se aprendan las lecciones. También quieren una investigación pública independiente dirigida por jueces para ayudar a mejorar la seguridad de la maternidad en toda Inglaterra debido a preocupaciones más amplias sobre el nivel de atención.
La BBC obtuvo datos del fideicomiso que muestran muertes de bebés potencialmente evitables a través de una solicitud de Libertad de Información.
Esto reveló al menos 56 casos entre enero de 2019 y julio de 2024, incluidos 27 muertes fetales y 29 muertes neonatales, es decir, una muerte dentro de los 28 días posteriores al nacimiento.
En cada caso, un grupo de revisión de confianza identificó problemas de atención que consideró que podrían haber marcado una diferencia en el resultado para los bebés.
Las revisiones dirigidas por el fideicomiso fueron realizadas por equipos multidisciplinarios que incluían regularmente a personas que no trabajaban para el fideicomiso.
El fideicomiso también registró dos muertes maternas posiblemente evitables en el mismo período.
No dio ningún detalle personal sobre las 58 muertes, por lo que no sabemos si incluyen a las familias con las que hemos hablado.
Las muertes revisadas por el fideicomiso incluyeron bebés con anomalías congénitas y recién nacidos y madres trasladadas después del nacimiento desde otras unidades porque requerían atención especializada.
El fondo dijo que el número de muertes neonatales que había registrado como potencialmente evitables era “muy pequeño”.
La LTH tuvo la tasa de mortalidad neonatal más alta del Reino Unido, 4,46 por cada 1.000 nacidos vivos en 2022, según el último informe de MBRRACE-UK, que revisa las muertes fetales y neonatales, pero no analiza si alguna de ellas es potencialmente prevenible.
El análisis de la BBC de estos datos, que se hizo público en julio pasado, muestra que esta cifra aumentó de 3,30 por cada 1.000 nacidos vivos en 2017.
La cifra de LTH 2022 es un 70% más alta que la tasa promedio de fideicomisos del NHS comparables.
MBRRACE-UK agrupó a Leeds con otros 25 fideicomisos que, según afirma, brindan un nivel de atención similar. En concreto, todos cuentan con una unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel tres (el nivel más alto) y realizan cirugía neonatal. El grupo es complejo, con diferentes especialidades.
LTH dijo a la BBC que hay un número cada vez mayor de embarazos y nacimientos complejos en la región, incluido un aumento de bebés que nacen con afecciones cardíacas graves, lo que lleva a un aumento de la tasa de mortalidad neonatal.
El primer bebé de Fiona Winser-Ramm y Dan Ramm, Aliona Grace, murió en la enfermería general de Leeds en enero de 2020, 27 minutos después de su nacimiento.
Hubo retrasos en la admisión de Fiona después de que rompió aguas y un retraso por parte de las parteras para aumentar las preocupaciones con la frecuencia cardíaca de Aliona durante el parto.
Hubo una “serie de fallas graves de la naturaleza más básica que contribuyeron directamente a la muerte de Aliona”, según una investigación de 2023.
“Los habitantes de Leeds dicen que han aprendido la lección y que no volverá a suceder. Pero sucede, y los bebés siguen muriendo o sufriendo lesiones graves por razones similares”, dice Dan.
La pareja, que se puso en contacto con otros padres afligidos después de crear un grupo de Facebook, cree que hay muchos más afectados.
Fiona y Dan también creen que el regulador, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), no ha logrado responsabilizar al fideicomiso, a pesar de otras muertes de bebés evitables.
El CQC inspecciona la calidad de los servicios de salud y atención social para adultos en Inglaterra y puede procesar a los proveedores que no brindan una atención segura.
La pareja planteó por primera vez sus preocupaciones de seguridad al organismo en noviembre de 2020. Dicen que el regulador no es apto para su propósito.
Están emprendiendo acciones legales contra LTH Trust, pero también quieren que CQC lo procese por sus fallas en la atención.
Fiona y Dan no creen que ninguna investigación futura de CQC sobre Leeds pueda ser independiente con el ex director ejecutivo del fideicomiso a cargo del regulador.
Sir Julian Hartley dirigió el fideicomiso durante 10 años, hasta enero de 2023, y ocupaba el cargo cuando murió Aliona. Asumió la CQC en diciembre de 2024.
“Existe un enorme conflicto de intereses”, dice Dan.
Nos acercamos a la CQC y a Sir Julian para solicitar comentarios y el regulador respondió en nombre de ambos diciendo que era independiente, con “políticas sólidas implementadas para gestionar cualquier conflicto de intereses”.
Dice que actualmente no hay investigaciones criminales sobre los servicios de maternidad de Leeds, pero ha estado en contacto con las familias y está investigando cuatro incidentes en busca de pruebas para futuras acciones legales.
Entre los afligidos padres se encuentran Amarjit Kaur y Mandip Singh Matharoo, que esperaban que llegara su primer hijo en febrero pasado.
Cuando Amarjit tenía 32 semanas de embarazo, acudió a la unidad de maternidad de Leeds General Infirmary dos veces en 24 horas con un dolor abdominal intenso. Ella dice que le dijeron que estaba experimentando dolor en los ligamentos del torso y que la enviaron a casa cada vez con paracetamol.
Unos días después, Amarjit se sometió a una cirugía de emergencia y, según ella, se encontró un coágulo de sangre enorme, exactamente donde ella había descrito el dolor.
Su hija, Asees, nació muerta el 6 de enero de 2024. La pareja cree que habría sobrevivido si su madre no hubiera sido enviada a casa antes.
“Ha sido el año más difícil de mi vida”, dice Amarjit.
Una revisión dirigida por el fondo de atención de Amarjit identificó problemas que consideró que podrían haber marcado una diferencia en el resultado del bebé.
Las madres negras tienen casi tres veces más probabilidades de morir que sus homólogas blancas (35,1 por 100.000 maternidades), y las mujeres asiáticas casi el doble de probabilidades (20,16 por 100.000 maternidades), según muestran las últimas cifras del Reino Unido de MBRRACE-UK.
El año pasado, el 15,7% de los nacimientos registrables en LTH fueron registrados como asiáticos y el 11,8% fueron negros.
Amarjit cree que la trataron de manera diferente debido a su origen étnico indio.
Durante su primera visita, dice que escuchó a las parteras decirle a una mujer blanca que podía “quedarse todo el tiempo que quisiera” debido a su dolor, pero Amarjit fue enviada a casa.
“La única diferencia entre ella y yo era el color de mi piel”, dice. “Pero tenía tanto dolor que no podía moverme”.
La revisión del fideicomiso sobre la atención de Amarjit dijo que “las preocupaciones sobre el racismo institucional se han tomado en serio” y se han elevado a la alta dirección.
Los dos denunciantes describieron cuidados inseguros mientras trabajaban en ambas unidades.
Un miembro experimentado del personal clínico, actualmente en Leeds y que pidió permanecer en el anonimato, nos dijo que el servicio está “completamente roto” debido a una falta crónica de personal, con el impacto de que “las mujeres y los bebés no reciben la atención que queremos que reciban”. .
Lisa Elliott, ex miembro del personal temporal, se hace eco de estas preocupaciones, quien dice que vio una atención “caótica” cuando trabajó aproximadamente 40 turnos como trabajadora de apoyo a la maternidad durante 2023. Mientras desempeñaba esta función, apoyando a las parteras en el cuidado de las mujeres, dice que fue testigo de un trato “grosero” hacia los pacientes por parte del personal que mostró falta de empatía.
Lisa, que dice que comenzó a trabajar por turnos en los hospitales en 2020, dice que estuvo presente en una inspección del CQC en 2024, pero no cree que los servicios de maternidad deban calificarse como “buenos”. Ella dice que expresó su preocupación por las actitudes del personal en ese momento, pero que no fueron “tomadas adecuadamente en cuenta”.
El profesor Phil Wood, director ejecutivo de los hospitales universitarios de Leeds, dijo a la BBC que el fondo deseaba disculparse con las mujeres y las familias que habían compartido sus experiencias negativas.
Destacó su condición de centro especializado que atiende a “los bebés más pobres”, y añadió que comparar los datos de mortalidad neonatal de MBBRACE-UK de LTH con otros hospitales, “incluso en la misma categoría de especialistas, es complicado y engañoso”.
Chris Dzikiti, inspector jefe interino de atención médica de CQC, dijo que los servicios de maternidad de LTH están sujetos, y continúan estando, a una estrecha supervisión.
Añadió que los servicios de maternidad de los dos hospitales fueron inspeccionados el mes pasado “en respuesta a las preocupaciones planteadas por las familias y a los riesgos identificados a través de nuestro seguimiento continuo”.
Los resultados de esa inspección se publicarán en breve.
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